Medicare als secundaire betaler declareren: stappen

Dit artikel gaat over het Amerikaanse Medicare en is bedoeld voor zorgverleners en facturatiemedewerkers die een claim indienen. De uitleg richt zich op Original Medicare (Part A en Part B). De kernvolgorde is kort: stel eerst vast wie als eerste moet betalen, factureer die primaire verzekeraar, en dien daarna de claim bij Medicare in met de bijbehorende gegevens en de EOB (Explanation of Benefits, de afrekening van de primaire verzekeraar). Hieronder lees je per stap wat je controleert en waar het vaak misgaat.

Vaststellen wanneer Medicare de tweede betaler is

Medicare Secondary Payer (MSP) is de situatie waarin een andere verzekeraar of instantie vóór Medicare verantwoordelijk is voor de betaling. Als declarant moet je daarom zelf de betalingsvolgorde vaststellen voordat je een claim indient [S1].

Let op: het bestaan van een andere verzekering betekent niet automatisch dat Medicare tweede is. Leeftijd, handicap, nierfalen in het eindstadium (ESRD), werksituatie en het type verzekering bepalen de volgorde [S1]. Een uitputtende lijst van regels per situatie vind je in de officiële CMS-bron, niet in dit artikel.

Voorbeelden van andere dekking die de volgorde kunnen beïnvloeden:

• een werkgeversverzekering van de patiënt zelf;
• een werkgeversverzekering van de partner of een gezinslid;
• een arbeidsongevallenverzekering;
• een auto- of aansprakelijkheidsverzekering [S2].

Houd ook rekening met de afbakening: de details hieronder volgen de aanwijzingen voor Original Medicare. Is de patiënt aangesloten bij Medicare Advantage, controleer dan ook de procedure van dat plan [S7].

Andere dekking controleren voordat je declareert

Leg de verzekeringsgegevens vast op het moment van de behandeling. Als zorgverlener ben je verantwoordelijk voor het uitvragen van andere dekking [S2].

Vragen die je de patiënt stelt:

• Heeft u zelf een verzekering via een huidige werkgever?
• Heeft uw partner of een ander gezinslid een werkgeversverzekering waar u onder valt?
• Is uw klacht het gevolg van een ongeval of van werk?
• Is er sinds het vorige bezoek iets veranderd in uw dekking?

Twijfel je over de volgorde, bijvoorbeeld omdat een patiënt van verzekering is gewisseld? Medicare.gov verwijst voor wijzigingen in de verzekering naar de juiste contactgegevens op de pagina over samenwerking met andere verzekeringen [S7].

Veelgemaakte fout: werken met oude gegevens uit het patiëntendossier. Vraag bij elk bezoek of er iets is gewijzigd.

Eerst de primaire verzekeraar factureren, daarna Medicare

Is Medicare tweede betaler, dan factureer je eerst de primaire verzekeraar. Die beoordeelt de claim. Heeft de primaire verzekeraar niet het volledige bedrag betaald, dan dien je een papieren of elektronische claim in bij Medicare [S3].

Waarschuwing over het bedrag: volgens de aanwijzing van First Coast Service Options (FCSO), een Medicare-contractant, moet het bedrag bij Medicare gelijk zijn aan het bedrag dat je bij de primaire verzekeraar factureerde. Alleen het onbetaalde restant apart indienen wijkt af van die aanwijzing [S3].

Bij een gedeeltelijke betaling of een afwijzing door de primaire verzekeraar blijft de werkwijze eenvoudig: voeg de EOB bij, houd het factuurbedrag gelijk en laat Medicare beoordelen of en hoeveel er wordt betaald. Je kunt vooraf geen betaling veronderstellen.

Zijn er twee of meer primaire verzekeraars, dan kan het nodig zijn om van elke verzekeraar een EOB mee te sturen [S3].

Part B: papieren en elektronische claims indienen

Papieren claim (CMS-1500)

Op het CMS-1500-formulier vul je de naam en het polisnummer van de primaire verzekeraar in en voeg je een kopie van de EOB bij [S3].

Wat er in de EOB moet staan

• naam en adres van de primaire verzekeraar;
• naam en polisnummer van de verzekeringnemer;
• de zorgverlener;
• het bedrag per gefactureerde post;
• een uitleg van de afwijzings- en betaalcodes;
• de behandeldatum [S3].

Elektronische claim

Bij een elektronische claim vul je de velden, loops en segmenten in die nodig zijn om de MSP-gegevens te verwerken [S2]. Welke dat precies zijn, hangt af van de instructies van je Medicare-contractant en van je declaratiesoftware. Raadpleeg daarvoor de bronnen onderaan dit artikel.

Onderdeel	Papieren claim	Elektronische claim
Wat je aanlevert	CMS-1500 met naam en polisnummer van de primaire verzekeraar [S3]	MSP-gegevens in de vereiste velden, loops en segmenten [S2]
Bijlage	Kopie van de EOB [S3]	Geen papieren bijlage in dit overzicht; de betaalgegevens gaan mee in het bericht [S2]
Wat je controleert	Is de EOB compleet en leesbaar, en klopt het factuurbedrag?	Zijn de gegevens van de primaire betaling volledig ingevuld?

Part A: claims van instellingen indienen

Instellingen leveren MSP-gegevens aan via onder meer voorwaardecodes en voorvalcodes en vergelijkbare gegevenselementen [S4]. Welke codes van toepassing zijn, vind je in het actuele overzicht van de Medicare-contractant [S4].

Voor het indienen zijn er verschillende routes:

• elektronisch via 837I (de elektronische instellingsclaim) en FISS/DDE (het systeem voor directe gegevensinvoer);
• op papier met CMS-1450 (UB-04), als aan de voorwaarden is voldaan [S4].

Bij een papieren claim voeg je de remittance advice (RA) of EOB van de primaire verzekeraar toe [S4].

Onderdeel	Part A (instellingen)	Part B (zorgverleners)
Papieren formulier	CMS-1450 (UB-04), als aan de voorwaarden is voldaan [S4]	CMS-1500 [S3]
Hoe MSP-gegevens worden aangeleverd	Voorwaardecodes, voorvalcodes en vergelijkbare gegevenselementen [S4]	Naam en polisnummer op het formulier; bij elektronisch indienen de vereiste velden, loops en segmenten [S2][S3]
Bijlage bij papieren claim	RA of EOB van de primaire verzekeraar [S4]	Kopie van de EOB [S3]

Voorwaardelijke betaling: wanneer Medicare toch vooraf betaalt

Voorwaardelijke betaling is een uitzondering en geen gewone secundaire claim. Je kunt erom vragen als een andere partij verantwoordelijk is, maar naar verwachting niet snel betaalt. Het criterium van 120 dagen hoort uitsluitend bij dit verzoek en is geen algemene wachttijd voor alle MSP-claims [S6].

• Voorwaarde: de 120 dagen zijn daadwerkelijk verstreken [S6].
• Terugvordering: Medicare kan het bedrag later terugvorderen zodra de andere verzekeraar alsnog betaalt [S6].
• Uitzonderingen: claims na een ongeval of arbeidsongeval dien je eerst in bij de betreffende verzekeraar. Gaat een werkgeversgroepsverzekering voor, dan factureer je die verzekeraar eerst [S6].

Na de indiening: de remittance advice lezen en afwikkelen

Heeft Medicare de claim als secundaire betaler verwerkt, dan staat in de remittance advice welk bedrag je de patiënt nog mag rekenen [S5].

Let op: ook met een EOB van de primaire verzekeraar betaalt Medicare niet automatisch het volledige restbedrag. Of iets gedekt is en hoeveel er wordt betaald, hangt af van de beoordeling door Medicare. Een patiënt kan daardoor een restbedrag moeten betalen [S7].

Dit doe je na ontvangst:

• vergelijk de remittance advice met de patiëntenadministratie;
• zoek afwijzingen en afwijkingen uit en corrigeer wat aan jouw kant fout was;
• informeer de patiënt over een mogelijk restbedrag [S7].

Termijnen bewaken en veelgemaakte fouten voorkomen

De gewone regels voor tijdige indiening blijven gelden. Heb je de verzekeringssituatie verkeerd ingeschat, dan krijg je daarvoor volgens FCSO geen extra tijd [S3]. Een concreet aantal dagen voor gewone claims noemt dit artikel niet. Zoek dat op in de actuele aanwijzingen van je Medicare-contractant.

Veelgemaakte fouten:

• de verkeerde volgorde: eerst Medicare en daarna de primaire verzekeraar;
• een ontbrekende of onvolledige EOB;
• een ander factuurbedrag bij Medicare dan bij de primaire verzekeraar;
• onvolledige MSP-gegevens;
• verouderde verzekeringsinformatie.

Illustratief voorbeeld (fictief, zonder bedragen)

Een patiënt heeft Medicare en is via de partner verzekerd met een werkgeversverzekering. De werkelijke volgorde van betalers moet je altijd per situatie vaststellen. Dit voorbeeld laat alleen de werkvolgorde zien:

1. Je legt de dekking vast tijdens de behandeling.
2. Je factureert de primaire verzekeraar.
3. Je ontvangt de EOB.
4. Je factureert Medicare met hetzelfde factuurbedrag en voegt de EOB bij.
5. Je leest de remittance advice en verwerkt het resultaat in de administratie.

Samenvattende checklist voor de declaratie

• Andere dekking uitgevraagd en vastgelegd bij de behandeling.
• Betalingsvolgorde vastgesteld, zonder aan te nemen dat elke andere verzekering voorgaat.
• Primaire verzekeraar gefactureerd en EOB ontvangen.
• EOB compleet: verzekeraar, verzekeringnemer, zorgverlener, bedragen per post, codes en behandeldatum.
• Bij Medicare hetzelfde factuurbedrag ingediend.
• Bij meerdere primaire verzekeraars alle benodigde EOB’s toegevoegd.
• Remittance advice gelezen en patiëntbedrag gecontroleerd.

Situatie	Eerste factuur naar	Wat je bij Medicare indient
Medicare is tweede betaler, primaire verzekeraar betaalt niet volledig	Primaire verzekeraar [S3]	Claim met hetzelfde factuurbedrag en de EOB [S3]
Meerdere primaire verzekeraars	De primaire verzekeraars	Claim met de EOB van elke verzekeraar, indien nodig [S3]
Ongeval of arbeidsongeval	De betreffende verzekeraar [S6]	Alleen voorwaardelijke betaling, onder de voorwaarden van [S6]
Primaire verzekeraar betaalt naar verwachting niet snel en 120 dagen zijn verstreken	Primaire verzekeraar	Verzoek om voorwaardelijke betaling [S6]

Veelgestelde vragen

Hoe weet ik of Medicare de tweede betaler is?

Je moet de betalingsvolgorde zelf vaststellen. Een andere verzekering alleen is niet genoeg. Leeftijd, handicap, ESRD, werksituatie en verzekeringstype spelen mee [S1].

Wie moet ik eerst factureren?

Als Medicare tweede betaler is, factureer je eerst de primaire verzekeraar [S3].

Wat als de primaire verzekeraar maar een deel betaalt of afwijst?

Voeg de EOB bij, houd het factuurbedrag gelijk en laat Medicare beoordelen of en hoeveel er wordt betaald [S3].

Wat moet er in de EOB staan?

Naam en adres van de verzekeraar, naam en polisnummer van de verzekeringnemer, de zorgverlener, het bedrag per post, een uitleg van de afwijzings- en betaalcodes en de behandeldatum [S3].

Geldt de 120-dagenregel voor alle MSP-claims?

Nee. De 120 dagen horen alleen bij een verzoek om voorwaardelijke betaling [S6].

Wat betekent dit voor Medicare Advantage-patiënten?

De uitleg hierboven volgt Original Medicare. Bij Medicare Advantage controleer je ook de procedure van het plan van de patiënt [S7].

Bronnen

Sluit je aan bij onze community